ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΜΠΟΓΡΗΣ  MD PhD FEBU FEAPU

Χειρουργός Ουρολόγος Παίδων / Εφήβων – Προγεννητική Συμβουλευτική

info@pediatrikiurologia.gr

Η λιθίαση στα παιδιά είναι μια σπάνια πάθηση, όμως παραμένει σημαντική  εξαιτίας  συχνής υποτροπής της. Ο παιδιατρικός πληθυσμός πάσχει  συχνότερα  από λιθίαση μεταβολικής αιτιολογίας, γι’ αυτό  και η συχνότερη εντόπιση της είναι στον νεφρό.  Η αντιμετώπιση της θα μπορούσε να χαρακτηριστεί μια πρόκληση εξαιτίας του μικρού μεγέθους του ουροποιητικού συστήματος αλλά και της σημασίας  ενός  οργάνου σαν τον παιδιατρικό νεφρό.

Η εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL), η διαδερμική λιθοτριψία (PCNL) αλλά και ο συνδυασμός  αυτών με άλλη ενδοσκοπική μέθοδο (π.χ. ουρητηρολιθοτριψία) υπερτερούν της ανοιχτής χειρουργικής ως ελάχιστα επεμβατικές  μέθοδοι στην ποιότητα ζωής και αποτελεσματικότητα τους. Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία  (percutaneous nephrolithotomy - PCNL) παρουσιάστηκε για πρώτη φορά  σε  παιδιά  το 1985, όμως  η μελέτη περιείχε  ασθενείς των οποίων ο μέσος όρος  ηλικίας  ήταν τα 14έτη και κατά συνέπεια δεν διέφερε πολύ σε τεχνική από αυτή των ενηλίκων. (1)

Μόλις ένα έτος μετά, το 1986 έγινε η πρώτη αναφορά για την επιτυχή θεραπεία της λιθίασης στα παιδιά με  εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) σε μικρή σειρά ασθενών. (2) Στην δεκαετία του ‘90  οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές  άρχισαν να κερδίζουν έδαφος σε σχέση με την κλασική ανοιχτή χειρουργική θεραπεία (νεφρολιθοτομή - πυελολιθοτομή) μειώνοντας σημαντικά τον εμφανή κίνδυνο για τον αναπτυσσόμενο νεφρό σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις. Σε αυτό συνείσφερε η χρήση νέων μικροσκοπικών εργαλείων τα οποία κατασκευάστηκαν  ειδικά για τα παιδιά (mini-νεφροσκόπια 11 - 20 Fr).  Στα προτερήματα της  νεφρολιθοτριψίας με νεφροσκόπια μικρότερης διαμέτρου “mini PCNL” συμπεριλαμβάνονται  το μικρότερο  τραύμα στο νεφρό (πύλη εισόδου),  η διαστολή της διαδερμικής  εισόδου που μπορεί να γίνει σε ένα στάδιο και κατά συνέπεια  με μικρότερα ποσοστά επιπλοκών (χαμηλή νοσηρότητα). Σε ανασκόπηση του Lahme το 2006 προτάθηκε ότι για την θεραπεία της λιθίασης στα παιδιά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται διαδερμική διαστολή όπως στους ενήλικες,  παρά μόνο η διαδερμική με   mini – νεφροσκόπια. (3)  Ο αντίλογος πολλών μελετών είναι βασισμένος στον  μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο που απαιτείται σε ασθενείς με μεγάλο λιθιασικό φορτίο. Η διενέργεια PCNL υποπλεύρια (κάτω καλυκική ομάδα) όπως και στους ενήλικες  ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο επιπλοκών, παράλληλα  όμως ο αριθμός των διαδερμικών οδών  φαίνεται να επηρεάζει θετικά την νοσηρότητα.

Η  PCNL απέδειξε ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία ή και σε συνδυασμό με   διαφορετικές  μεθόδους (ειδικότερα σε μεγάλο λιθιασικό φορτίο) ακόμη και σε πιο πολύπλοκα περιστατικά. Συγκεκριμένα σε παιδιά με συγγενείς παθήσεις του ουροποιητικού (π.χ.  πυελο-ουρητηρική στένωση, πεταλοειδής και έκτοπος νεφρός) όπου η  δημιουργία λίθων δεν είναι σπάνια υπερτερεί πλέον της ανοιχτής χειρουργικής. Στην πρόσφατη βιβλιογραφία η επιτυχία της μεθόδου ως μονοθεραπεία μπορεί να φτάσει το 98%, ενώ ταυτόχρονα  πολύ καλά αποτελέσματα (89% ποσοστό ελεύθερου λίθων) έχουν αναφερθεί και για τους κοραλιοειδής λίθους. Επιπλέον μέθοδοι αφαίρεσης λίθων όπως ουρητηρολιθοτριψία, ESWL ή και νέα PCNL (Sandwich therapy) ανεβάζουν τα ποσοστά επιτυχίας περαιτέρω (68-100%). Ως μέθοδος  θεραπευτικής αντιμετώπισης της λιθίασης στα παιδιά η ESWL θεωρήθηκε μέθοδος εκλογής, παρόλο που σε παιδιά με μεγάλο λιθιασικό φορτίο > 20 mm η αποτυχία της μεθόδου λόγου σημαντικής υπολειμματικής λιθίασης αποτελεί ένα γεγονός. (4) Μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση του μεγέθους του λιθιασικού φορτίου και του ποσοστού ασθενών ελεύθερων  λίθων μετά από PCNL, κάτι που δεν φαίνεται να επηρεάζεται από το είδος του λίθου.

Υπήρξαν ενδοιασμοί για την χρήση της PCNL στα παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας  αρχικά, λόγω του μεγέθους του εξοπλισμού. Η διενέργεια τμήματος της μεθόδου υπό ακτινοσκόπηση  και η  πιθανότητα δημιουργίας ουλής στο νεφρικό παρέγχυμα στην διαδερμική οδό θεωρούταν σημαντικά μειονεκτήματα. Οι Dawaba et al. έδειξαν ότι δεν παρατηρήθηκαν νεφρικές ουλές μετά από πολύχρονη παρακολούθηση με επαναληπτικά σπινθηρογραφήματα , ενώ ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) βελτιώθηκε στατιστικά σημαντικά. (5)  Με την βοήθεια mini-νεφροσκοπίων αλλά και την εξέλιξη των πηγών ενδοσωματικής λιθοτριψίας, αντικατέστησε γρήγορα την ανοιχτή χειρουργική στα παιδιά όλων των ηλικιών ακόμα και με μεγάλο λιθιασικό φορτίο.

Οι επιπλοκές αυτής της μεθόδου συμπεριλαμβάνουν αιμορραγία διεγχειρητική ή μετεγχειρητική, υποθερμία, υπερπυρεξία, λοίμωξη, υδροθώρακας και πνευμοθώρακας.

Η διεγχειρητική αιμορραγία είναι η σημαντικότερη επιπλοκή, όχι μόνο για την απώλεια αίματος αλλά και γιατί δυσχεράνει σημαντικά την όραση στο χειρουργικό πεδίο. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να προτείνεται η διακοπή της επέμβασης μιας και τα  ποσοστά επιτυχίας μειώνονται. Μετάγγιση αίματος αναφέρεται σε 0.4 – 24% των περιστατικών και  συσχετίζεται με το μέγεθος του λιθιασικού φορτίου, το νούμερο των διαδερμικών οδών, το μέγεθος της πύλης εισόδου στο νεφρό και τέλος τον χειρουργικό χρόνο. Οι Desai et al. τεκμηρίωσαν ότι το μέγεθος της πύλης εισόδου και το νούμερο των διαδερμικών οδών είναι σημαντικό ( p < 0.01) και  συσχετίζεται με την πτώση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Η υποθερμία είναι απότοκος της θερμοκρασίας των υγρών που χορηγούνται εντός του αποχετευτικού συστήματος διεγχειρητικά και του χειρουργικού  χρόνου. Οι Al-Shammari et al. όπως και άλλοι δεν ανέφεραν περιστατικά υποθερμίας μεταξύ των ασθενών τους εξαιτίας του ότι ο χειρουργικός χρόνος ήταν μικρότερος των 150 λεπτών.  Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η μετεγχειρητική υπερπυρεξία που εμφανίζεται μέχρι και σε ποσοστό 30-40%. Τις περισσότερες φορές η  χορήγηση αντιμικροβιακών είναι αρκετή για την αντιμετώπιση της. Παρόλα αυτά μετεγχειρητική λοίμωξη ουροποιητικού  μπορεί να παρουσιαστεί στο 5% όλων των παιδιών.

Η χρήση της ESWL σήμερα  στον παιδιατρικό πληθυσμό μειώνεται εξαιτίας της ανάπτυξης μικρότερων και λεπτότερων ενδοσκοπίων. Παράλληλα η PCNL υπερτερεί έναντι των υπόλοιπων μεθόδων και αποτελεί την μέθοδο εκλογής στα περιστατικά όπου πρωταρχικός σκοπός είναι η αφαίρεση του λίθου σε έναν χρόνο και με μηδενικά ποσοστά υποτροπής εξαιτίας υπολειπόμενης λιθίασης.

Abstract (The evolution of PCNL in children) S. Bogris

Paediatric nephrolithiasis is quite challenging in terms of management because of the smaller size of the urinary tract and the bigger risk for stone recurrence. Children bear a higher risk of metabolic and infectious causes of stone disease and a longer lifetime risk for recurrence, especially in cases of residual fragments. With recent advances in technology, stone management has changed from an open surgical approach to less invasive procedures such as extracorporeal shock-wave lithotripsy and endoscopic techniques. Nowadays, percutaneous nephrolithotomy (PCNL) arises as a logical first-line treatment option for considerable paediatric nephrolithiasis.

Πηγές:

Woodside JR, Stevens GF, Stark GL et al (1985) Percutaneous stone removal in children. J Urol 134:1166–1167

Newman DM, Coury T, Lingeman JE et al (1986) Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 136:238–240

Lahme S (2006) Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 34:112–117

Bogris S, Papatsoris A. (2010) Status quo of percutaneous nephrolithotomy in children. Urol Res 38(1):1-5

Dawaba MS, Shokeir AA, Hafez AT, Shoma AM, El-Sherbiny MT, Mokhtar A, Eraky I, El-Kenawy M, El-Kappany HA. J Urol. 2004 Sep;172(3):1078-81.

Book Online